医保查询

职工门诊医保待遇办理须知

根据省市现行的职工医保政策，现梳理职工门诊就医报销有关政策和经办流程如下，分为四个部分：
  一、普通门诊待遇报销；
  二、生育门诊待遇报销；
  三、“双通道”管理药品报销；
  四、慢特病门诊待遇报销
  （包括血液透析、腹膜透析报销）

  一、职工普通门诊待遇
在医保定点医疗机构就诊时产生的符合基本医疗保险支付范围（即国家和省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围）的门诊医疗费用，按以下政策报销。  
一级及基层医疗机构和门诊统筹定点零售药店，不设起付线，报销70%；  
二级医疗机构起付线50元，多次就诊的起付标准累计不超过200元，报销60%；  
三级医疗机构起付线100元，多次就诊的起付标准累计不超过300元，报销60%。  
最高报销限额：在职职工1500元/年，退休人员2000元/年。  起付线年度内封顶300元。  
下列情形的门诊医疗费用不予报销：
（1）非定点协议医药机构就医、购药的门诊费用；
（2）超出最高支付限额的门诊医疗费用；
（3）慢特病门诊待遇和“双通道”管理药品待遇已支付的医疗费用；
（4）未在定点医药机构直接结算的门诊费用；
（5）交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医疗费用；
（6）应当由公共卫生负担的费用；
（7）保健、整形美容等发生的医疗费用；
（8）法律法规及政策规定的其他情形。  
注意事项：1.职工普通门诊统筹额度仅限本人使用，家庭成员不能共用。参保人员在邵东市内或市外医保定点医药机构的门诊费用实行医药机构直接结算。对未在医药机构直接结算的门诊费用，医保部门不予报销。  
2.在定点医药机构办理报销手续需提交以下资料：本人身份证、社保卡或医保电子凭证，门诊票据原件，费用明细单（盖章)，门诊病历复印件或诊断证明书，处方，检查检验结果等。  
咨询电话：0739-8917005
  
   二、生育门诊报销

报销流程：在湖南省内定点医疗机构就诊的，在该定点医疗机构即时结算进行医保报销。  在湖南省外的定点医疗机构就诊的，凭有效身份证、社保卡、发票、费用明细清单和病历资料等相关医疗文书，到邵东市政务服务中心医保大厅办理报销。

三、“双通道”药品报销
  （一）资格申请：
  资料：①《湖南省医疗保险“双通道”管理药品使用申请表》
②社保卡复印件
③身份证复印件
④近期一寸免冠照片二张
⑤近两年的住院资料如诊断证明书、出院记录（如有）
⑥门诊病历
⑦检查报告单（如与病情相关的化验单、基因检测报告、病理活检结果、影像报告如CT或磁共振检查结果、免疫组化报告）。
  地点：持以上资料到仁和楼入、出院结算中心5号”双通道“管理药品服务窗口申请。
  （二）审批通知：
  将“双通道”药品待遇申报资料交邵东市中医医院窗口受理后，邵东市医疗保障事务中心将在20个工作日内完成审核。
  符合待遇享受条件的人员，自申请之日起享受一个年度“双通道”管理药品购药报销待遇。在邵东市外定点医药机构购药的，由邵东市医疗保障事务中心门诊服务部将通知本人领取审批表;
  在邵东市内定点医药机构购药的，由定点医药机构通知本人领取审批表。
  不符合待遇享受条件的人员，由申请受理机构通知领回申请资料。
  （三）报销流程：
  在邵阳市内“双通道”管理药品定点医药机构和在省内异地开通联网直接结算的定点医药机构购药的，直接结算报销。  
在暂未实现联网结算的“双通道”管理药品定点医药机构购药的，凭身份证复印件、医保电子凭证或者社会保障卡复印件、购药发票及有关资料（疾病诊断书、费用总清单及相关医疗文书等），到政务中心医保大厅窗口办理报销，报销款直接转入参保人员社保卡中。
  （四）报销标准：符合规定的“双通道”药品费用，不设起付线，按70%的比例报销。
  咨询电话：0739-8917005。
  （五）如何查询“双通道”药品目录、责任医师、医药机构？
    首先，进入微信“湘医保”小程序；
  第二步，下滑至“业务办理”点击“更多”；

 第三步：点击“双通道相关查询”

 第四步，点击相关业务栏进行查询。
  
    四、职工慢特病门诊待遇
  （一）政策文件  
《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》（湘医保发〔2022〕52号）。  
（二）待遇认定资料  
诊断书、出院记录、门诊资料、病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等申请病种有关的医疗文书资料、有效身份证件（复印件）、社保卡复印件或医保电子凭证。  
（三）待遇认定流程  
1.申请初审：凭上述资料到仁和楼大厅入、出院结算中心5号窗口申请初审并签署资料真实合法承诺书。
2.复核评审：医院医保科每月20日将申请资料报邵东市医保局慢特病门诊待遇评审委员会办公室，每月下旬医药专家依据《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病纳入标准》对申请资料复核，确定评审结果。 
3.评审结果通知：评审结果确定后由受理初审的定点医疗机构告知申请人。  
（四）待遇享受 
 带社保卡或电子凭证、身份证、慢特病门诊待遇通知单、处方等相关医疗文书，自主选择慢特病门诊定点医药机构，按对应病种购药。
  
 （五）慢特病门诊报销有关要求
   1.药品范围：慢特病门诊待遇仅限慢特病参保人在定点慢特病门诊医药机构购买《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病用药指南（第一批）》《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病单列支付药品（2022版）》范围内药品的费用。超出《用药指南》范围但在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《湖南省基本医疗保险和生育保险医疗机构制剂目录》内的药品，及由中医类别医师遵照辨证施治原则开具处方的中药可以纳入门诊慢特病支付范围，除此之外，医保统筹基金不予支付。  
2.报销比例：政策范围内费用，不设起付线，在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内，在职职工按照80%的比例支付，退休人员按照85%的比例支付。原则上只享受一种门诊慢特病待遇，经评审符合两种及以上门诊慢特病纳入标准的，可从中自主选择一个病种享受待遇，并在此病种基础上再增加不超过100元/月的医药费用限额。 
  3.报销额度：实行按月管理，当季度未使用完的额度清零。  
4.报销流程：参保人员在邵东市内慢特病门诊定点医药机构购药的，在该定点医药机构即时结算进行医保报销。 居住在邵东市外的参保人员，应选择当地可以直接结算报销的定点医药机构购药并直接报销。如当地无法实现直接报销，凭慢特病门诊用药指南内药品处方及购药发票、费用清单和疾病诊断证明及相关医疗文书，等相关医疗文书到邵东市政务服务中心医保大厅门诊慢特病窗口按相关规定办理报销。 
 （六）其它规定 
 1.慢特病门诊待遇实行限期管理，到期后慢特病门诊待遇自行终止。若需继续享受慢特病门诊待遇，参保人可在待遇到期前30日内提交近期诊断证明书、门诊病历本等相关医疗文书复审。  
2.参保人员住院治疗期间，暂停享受慢特病门诊医疗费用支付额度。  
3.参保人员终止参保的，自终止的下月起，慢特病门诊待遇自行终止。
  咨询电话：0739-8917005。
  
（七）血液透析
  1.定点医疗机构即时结算：  从2024年11月1日起，血液透析门诊报销在定点医疗机构即时结算。 居住在邵东市内的参保人申报待遇审核通过后，在血透门诊定点医疗机构中自主选择一家作为进行血液透析治疗的机构，应按照确定的诊疗方案治疗。一个结算周期（一个自然月）内原则上不得变更。 治疗费用低于“月度定额标准”的，以实际发生医疗费用为基数，按政策比例只需要支付个人自付部分费用，治疗费用高于“月度定额标准”的，以“月度定额标准”为基数，按政策比例支付个人自付部分费用。 异地门诊血液透析治疗，须先在邵东市医保事务中心门诊服务部办理诊定点医疗机构备案登记。 邵阳市外省内异地就医直接结算，执行就医地定额结算标准和报销比例。 省外异地就医直接结算，以参保地的定额标准为最高限额结算，实行就医地门诊慢特病管理。 
 2.报销政策  根据《湖南省基本医疗保险慢性肾功能衰竭（血液透析治疗）慢特病门诊待遇实施办法（试行）>的通知》（湘医保发〔2023〕55号）和《邵阳市医疗保障局关于确定2024年度邵阳市血透慢性病月度定额结算标准的通知》（2024年6月26日）规定，邵阳市三级定点医疗机构血透慢特病月度定额结算标准为5200元/月、二级为5000元/月、一级为4600元/月。 职工医保报销90%，职工个人自付定额标准10%；居民医保报销80%，居民个人自付定额标准20%。  慢性肾衰（血透）所产生的门诊医疗费用，先由基本医疗保险统筹基金支付，超统筹基金年度支付限额后，由大病保险 基金支付，支付比例不变，职工医保报销90%，居民医保报销80%，个人自付部分不纳入大病保险支付范围。
  3.其他注意事项
  （1）待遇资格申请：待遇资格申请:到仁和楼大厅入、出院结算中心5号窗口提交慢性肾衰(血透)慢性病门诊待遇申请。申请资料包括：有效身份证(复印件）、医保电子凭证或者社保卡复印件、由就诊定点医疗机构相关专业医师填写《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》、相关病历资料（诊断证明、出院记录、检查化验等与申请病种有关的医疗文书资料）。参保患者待遇资格申请自专家评审委员会复核、医保中心门诊服务部审核通过的下月起享受待遇。  
（2）临床腹透与血透在一个自然月内不得重复治疗，若确有必要，则按照就高不就低的原则享受待遇。慢性肾衰（血透）慢特病门诊待遇月度定额结算实行单列管理，可与其他慢特病门诊待遇同时享受。住院期间发生的血液透析治疗费用纳入住院结算管理，不重复纳入慢特病门诊待遇结算。              
（3）一个结算周期（一个自然月)内，因急诊抢救等在非备案登记医疗机构发生的门诊血透费用、或因其他特殊原因未按照月度定额医保结算规定进行联网结算的，经报医保中心门诊服务部备案后，可由参保患者自费结算后到邵东市政务中心医保大厅进行医保报销。  
（八）腹膜透析  
在邵东市外当地医保定点医药机构购药的，提供发票、诊断证明、费用总清单、患者身份证和社保卡，在邵东市政务中心医保大厅办理报销。 在邵东市内医保定点医疗机构购药的，直接办理报销。

城乡居民门诊医保待遇办理须知

根据省市现行的城乡居民医保政策，现梳理城乡居民门诊就医报销有关政策和经办流程如下，分为五个部分：
  一、普通门诊待遇报销；
  二、生育门诊待遇报销；
  三、“两病”门诊用药报销；
  四、“双通道”管理药品报销；
  五、慢特病门诊待遇报销
  （包括血液透析、腹膜透析报销）

  一、普通门诊待遇
  办理流程：带身份证、社保卡或电子医保凭证，在邵阳市内定点乡镇卫生院（街道卫生服务中心）和定点村卫生室门诊看病，并办理报销。
  报销标准：不设起付标准，报销比例70%，年度最高报销限额420元/年。
    咨询电话：0739-8917005
  
   二、生育门诊报销

报销流程：在邵阳市内定点医疗机构就诊的，在该定点医疗机构即时结算进行医保报销。在邵阳市外的定点医疗机构就诊的，凭有效身份证、社保卡、发票、费用明细清单和病历资料等相关医疗文书，到邵东市政务服务中心医保大厅办理报销。
   
  三、“两病”门诊用药报销
  “两病”病种：需要采取药物治疗且无合并其他靶器官功能损害的糖尿病、高血压。
   需提供资料:①二级以上医疗机构或者基层医疗机构具有主治医师及以上职称的相关专业医生出具的“两病”且无合并其它靶器官功能损害的诊断证明；②身份证、社保卡或电子医保凭证。
   办理流程：在邵东市内乡镇卫生院（街道卫生服务中心）申请，并在邵阳市内乡镇卫生院（街道卫生服务中心）或定点村卫生室购药、办理报销。
   用药待遇：报销比例70%，糖尿病报销不超过600元/年，高血压报销不超过360元/年。糖尿病合并高血压不超过960元/年。
   享受高血压、糖尿病门诊用药保障的参保人员，不能同时申请享受高血压、糖尿病慢特病门诊待遇，与普通门诊待遇中高血压、糖尿病药品不可重复报销。 
   咨询电话：0739-8917005
  
   四、“双通道”药品报销
  （一）资格申请：
  资料：①《湖南省医疗保险“双通道”管理药品使用申请表》
②社保卡复印件
③身份证复印件
④近期一寸免冠照片二张
⑤近两年的住院资料如诊断证明书、出院记录（如有）
⑥门诊病历
⑦检查报告单（如与病情相关的化验单、基因检测报告、病理活检结果、影像报告如CT或磁共振检查结果、免疫组化报告）。
  地点：持以上资料到邵东市人民医院或邵东市中医医院“双通道”管理药品服务窗口申请。
  （二）审批通知：
  将“双通道”药品待遇申报资料交邵东市中医医院窗口受理后，邵东市医疗保障事务中心将在20个工作日内完成审核。
  符合待遇享受条件的人员，自申请之日起享受一个年度“双通道”管理药品购药报销待遇。在邵东市外定点医药机构购药的，由邵东市医疗保障事务中心门诊服务部将通知本人领取审批表;
  在邵东市内定点医药机构购药的，由定点医药机构通知本人领取审批表。
  不符合待遇享受条件的人员，由申请受理机构通知领回申请资料。
  （三）报销流程：
  在邵阳市内“双通道”管理药品定点医药机构和在省内异地开通联网直接结算的定点医药机构购药的，直接结算报销。 在暂未实现联网结算的“双通道”管理药品定点医药机构购药的，凭身份证复印件、医保电子凭证或者社会保障卡复印件、购药发票及有关资料（疾病诊断书、费用总清单及相关医疗文书等），到政务中心医保大厅窗口办理报销，报销款直接转入参保人员社保卡中。
  （四）报销标准：符合规定的“双通道”药品费用，不设起付线，按70%的比例报销。
  咨询电话：0739-8917005。
  （五）如何查询“双通道”药品目录、责任医师、医药机构？
    首先，进入微信“湘医保”小程序；
  第二步，下滑至“业务办理”点击“更多”；

 第三步：点击“双通道相关查询”

  第四步，点击相关业务栏进行查询。
  
    五、慢特病门诊待遇
  （一）政策文件  
《湖南省居民基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》（湘医保发〔2023〕32号）。
（二）待遇认定资料  诊断书、出院记录、门诊资料、病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等申请病种有关的医疗文书资料、有效身份证件（复印件）、社保卡复印件或医保电子凭证。  
（三）待遇认定流程 
1.申请初审：凭上述资料到仁和楼大厅入、出院结算中心5号窗口申请初审并签署资料真实合法承诺书。 
2.复核评审：医院医保科每月20日将申请资料报邵东市医保局慢特病门诊待遇评审委员会办公室，每月下旬医药专家依据《湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病纳入标准》对申请资料复核，确定评审结果。 
 3.评审结果通知：评审结果确定后由受理初审的定点医疗机构告知申请人。  
（四）待遇享受  带社保卡或电子凭证、身份证、慢特病门诊待遇通知单、处方等相关医疗文书，自主选择慢特病门诊定点医药机构，按对应病种购药。
  
 （五）慢特病门诊报销有关要求
  1.药品范围：慢特病门诊待遇仅限慢特病参保人在定点慢特病门诊医药机构购买《湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病用药指南（第一批）》《湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病单列支付药品（2022版）》范围内药品的费用。超出《用药指南》范围但在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《湖南省基本医疗保险和生育保险医疗机构制剂目录》内的药品，及由中医类别医师遵照辨证施治原则开具处方的中药可以纳入门诊慢特病支付范围，除此之外，医保统筹基金不予支付。 
2.报销比例：政策范围内费用，不设起付线，在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内，按照70%的比例支付。原则上只享受一种门诊慢特病待遇，经评审符合两种及以上门诊慢特病纳入标准的，可从中自主选择一个病种享受待遇，并在此病种基础上再增加不超过100元/月的医药费用限额。  
3.报销额度：实行按月管理，当季度未使用完的额度清零。  
4.报销流程：参保人员在邵东市内慢特病门诊定点医药机构购药的，在该定点医药机构即时结算进行医保报销。 居住在邵东市外的参保人员，应选择当地可以直接结算报销的定点医药机构购药并直接报销。如当地无法实现直接报销，凭慢特病门诊用药指南内药品处方及购药发票、费用清单和疾病诊断证明及相关医疗文书，等相关医疗文书到邵东市政务服务中心医保大厅门诊慢特病窗口按相关规定办理报销。  
（六）其它规定  
1.慢特病门诊待遇实行限期管理，到期后慢特病门诊待遇自行终止。若需继续享受慢特病门诊待遇，参保人可在待遇到期前30日内提交近期诊断证明书、门诊病历本等相关医疗文书复审。  
2.参保人员住院治疗期间，暂停享受慢特病门诊医疗费用支付额度。  
3.参保人员终止参保的，自终止的下月起，慢特病门诊待遇自行终止。
  咨询电话：0739-8917005。
  
（七）血液透析
  1.定点医疗机构即时结算：  从2024年11月1日起，血液透析门诊报销在定点医疗机构即时结算。 居住在邵东市内的参保人申报待遇审核通过后，在血透门诊定点医疗机构中自主选择一家作为进行血液透析治疗的机构，应按照确定的诊疗方案治疗。一个结算周期（一个自然月）内原则上不得变更。 治疗费用低于“月度定额标准”的，以实际发生医疗费用为基数，按政策比例只需要支付个人自付部分费用，治疗费用高于“月度定额标准”的，以“月度定额标准”为基数，按政策比例支付个人自付部分费用。 异地门诊血液透析治疗，须先在邵东市医保事务中心门诊服务部办理诊定点医疗机构备案登记。 邵阳市外省内异地就医直接结算，执行就医地定额结算标准和报销比例。 省外异地就医直接结算，以参保地的定额标准为最高限额结算，实行就医地门诊慢特病管理。  
2.报销政策  根据《湖南省基本医疗保险慢性肾功能衰竭（血液透析治疗）慢特病门诊待遇实施办法（试行）>的通知》（湘医保发〔2023〕55号）和《邵阳市医疗保障局关于确定2024年度邵阳市血透慢性病月度定额结算标准的通知》（2024年6月26日）规定，邵阳市三级定点医疗机构血透慢特病月度定额结算标准为5200元/月、二级为5000元/月、一级为4600元/月。居民医保报销80%，居民个人自付定额标准20%。 慢性肾衰（血透）所产生的门诊医疗费用，先由基本医疗保险统筹基金支付，超统筹基金年度支付限额后，由大病保险 基金支付，支付比例不变，居民医保报销80%，个人自付部分不纳入大病保险支付范围。
  3.其他注意事项
  （1）待遇资格申请：到仁和楼大厅入、出院结算中心5号窗口提交慢性肾衰(血透)慢性病门诊待遇申请。申请资料包括：有效身份证(复印件）、医保电子凭证或者社保卡复印件、由就诊定点医疗机构相关专业医师填写《湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》、相关病历资料（诊断证明、出院记录、检查化验等与申请病种有关的医疗文书资料）。参保患者待遇资格申请自专家评审委员会复核、医保中心门诊服务部审核通过的下月起享受待遇。  
（2）临床腹透与血透在一个自然月内不得重复治疗，若确有必要，则按照就高不就低的原则享受待遇。慢性肾衰（血透）慢特病门诊待遇月度定额结算实行单列管理，可与其他慢特病门诊待遇同时享受。住院期间发生的血液透析治疗费用纳入住院结算管理，不重复纳入慢特病门诊待遇结算。              
（3）一个结算周期（一个自然月)内，因急诊抢救等在非备案登记医疗机构发生的门诊血透费用、或因其他特殊原因未按照月度定额医保结算规定进行联网结算的，经报医保中心门诊服务部备案后，可由参保患者自费结算后到邵东市政务中心医保大厅进行医保报销。  
（八）腹膜透析  
在邵东市外当地医保定点医药机构购药的，提供发票、诊断证明、费用总清单、患者身份证和社保卡，在邵东市政务中心医保大厅办理报销。 在邵东市内医保定点医疗机构购药的，直接办理报销。